DRG付费与DIP付费

过去，按项目付费是医保结算主流模式，通俗点解释，就是根据诊治过程中用到的所有药品，服务项目，耗材，如支架、针管、纱布等等，用了多少结算多少，医保根据费用按比例报销。这种模式，容易滋生过度医疗，不但造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。开展DIP和DRG付费国家试点是进一步深化医保支付方式改革的一项重要工作，可实现医疗、医保、患者三方共赢。

一、DRG付费

DRG在整个医疗范围内可分为两大部分：一是帮政府管理部门统筹医疗资源;二是帮医院衡量自己在整个医疗过程中的资源情况，衡量医院是否在正常范围内运行。

1.是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。
2.DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）

是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。
在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

付费目标

医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。

1.通过 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；
2.医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；
3.患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

适用范围

DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病例医疗服务产出的期望相同），其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用 DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

这套DRG管理分析工具主要包括如下四大部分：业务结构、病种结构、费用结构和成本结构。

1.业务结构

系统可展示全院各项指标的平均值以及科室/病区/医生的TOP10 DRG组数（诊疗范围）、病例数和总权重（产出能力）、CMI（技术难度）的排布情况。
在医疗安全方面，重点分析死亡率的相关指标。系统展示死亡率排序的同时可查看科室/病区的病例数以及死亡病例数。
在医疗能力方面，可对每个科室/病区的DRG组数（诊疗范围）、病例数和总权重（产出能力）、CMI（技术难度）进行分析，了解每个科室/病区的能力水平。
在医疗效率方面，可分析费用消耗指数和时间消耗指数，指数越低说明每个科室的效率越高，代表在看同类疾病的时候用的时间和费用越低。

2.病种结构

根据病种结构，划分医疗服务难度，（比如三个等级：高难度、中难度、低难度，六个区间），对应不同的权重指标，设置合理的划分区间与绩效挂钩。

3.费用分析

对科室的总费用、药费、耗材费、平均费用消耗指数等指标进行分析，了解每个科室在全院所处的水平。

4.成本分析

如果信息系统能把整个物流、药品流的所有环节点都搞清楚，明确知道耗材确实用在哪位患者身上，那时将对DRG的成本分析有极大的帮助，而且能帮助医院精确化管理所有细节。

不适用范围

不适用于以下情况，应作“除外”处理：

1.门诊病例；
2.康复病例；
3.需要长期住院的病例；
4.某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

二、DIP付费

DIP是将区域点数法总额预算和按病种分值付费两者相结合而成的一种新型医保支付方式，就是运用大数据技术对病种进行分类组合后赋予相应的分值，在总额保持不变的前提下，配以相应的点数后结算。

简单来说，就是基于DRG付费的基础上运用大数据技术进行分类组合后进行的分值付费。之前的单病种付费方式病种覆盖范围有限（一旦含有并发症、合并症即采用单病种退出机制），不易推广。而基于大数据的病种组合（DIP）则能很大程度规避掉这种弊端。

DIP付费能够更好的控制医保的支出费用。DIP是病种分值法，它实际上是把一个区域进行了一个打包，不再是针对单个医院，也就是说医保的结余费用是医疗机构是自有的，但是超出的费用会使整个区域的医院去共同去承担。这就形成了一个命运共同体，它形成了一种互相监督的这样一个关系。这种支付方式一方面会要求医疗机构是提升它自身的一个诊疗的水平，迫使医院为了获得利润是主动的去降低成本，减少诱导性的医疗费用。产生达成医保总额的控制的目标。同时，DIP付费进行分值付费，有利于分级诊疗制度的一个推进，也有利于资源的合理性分配。

三、DRG与DIP付费的区别

相同点

制度设计层面

1.均以实现医、保、患三方共赢为改革目标
2.均适用定点医疗机构的住院费用结算
3.均属于付费端改革

技术实施层面

1.病案首页是支付的重要凭证，主要数据均来自于此
2.均要求基础代码统一，以ICD-10医保版编码和ICD-9-CM3医保版编码为基础
3.均基于历史费用数据，按照病种或病组相对于全口径费用水平，计算费率
4.均需建立月度预付、年终结算清算等办法
5.均要对医疗服务供给方采取监管考核

差异点

付费设计立足点不同

DRG侧重以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，发挥医保支付的激励约束作用
DIP侧重以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式和合理成本的导向方式

分组原理不同

DRG从粗到细，强调以临床经验为基础，从疾病诊断大类出发，按诊断和治疗方式区分成不同的病例组合，“多病一组”或“多操作一组”，组间差异较大
DIP从细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，按疾病与治疗方式的共性特征分组，“一病一操作一组”，组内差异较小

费率和点值有差异

DRG付费支付标准的计算分别为相对权重和费率的测算；

各DRG付费标准=当年DRG费率*各DRG调整后权重
当年DRG费率=当年预测总费用/预测DRG总权重

DIP付费支付标准的测算分为病种分值与点值测算

DIP的病组支付标准=DIP病种分值*结算点值
DIP病种分值=某病种组合平均医疗费用/所有出院病例平均医疗费用

监管难点有差异

DRG分组过程对分组器和专家依赖程度高
- 暂时无法实现住院全部病历
- 各级医疗机构的诊疗方式和路径差异较大，分组入组有挑战
- 根据指标主观确定同等级医疗机构总额，基金风险较大
DIP依赖历史病案数据，其中存在的问题不能完全排除
- 存在诱导医疗机构采用复杂技术，高分值治疗方式的风险
- 医保监管难度较大，难以判断治疗方式的合理性
- 存在医疗机构争相“冲公分”导致分值贬值风险